به گزارش پایگاه خبری «عصر اعتبار» به نقل از ایرنا، امروزه سرمایه‌ گذاری دربخش بیمه سلامت یکی از محورهای اصلی راهبرد کاهش فقر و توسعه سرمایه انسانی و اجتماعی است. با این وجود با توجه به تغییرات اجتماعی، اقتصادی و جمعیتی، نظام سلامت بطور دائم با چالش‌های گوناگونی در مقوله‌ های مرتبط با عدالت، کیفیت، کارآیی و اثربخشی مواجه است.
در ابتدای دولت یازدهم90 درصد جمعیت کشور تحت پوشش بیمه درمان قرار داشتند. همچنین سهم پرداخت از جیب توسط مردم برای هزینه های درمان بالغ بر 65 درصد بود و 7 درصد جمعیت با هزینه‌های کمرشکن سلامت مواجه بودند.
بیمه سلامت که پیشتر بیمه خدمات درمانی نام داشت، با استقرار دولت یازدهم و همراه با اجرای طرح تحول سلامت در سال 1393 سه محور اصلی را در فرآیند اجرا مدنظر قرار داد.
نخستین محور آن پوشش بیمه سلامت همگانی افراد بدون بیمه بود که توسط سازمان بیمه سلامت ایران و ذیل سیاست های رفاهی دولت یازدهم و در چارچوب برنامه‌های رفاهی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی انجام و در نهایت منجر به پوشش بیمه‌ای بالغ بر 10 میلیون نفر از افراد عمدتا نیازمند حاشیه شهرهای بزرگ شد. محور دوم کاهش هزینه‌های بیماران در بیمارستان های دولتی بود که توسط وزارت بهداشت و بیمه‌ها انجام شد. در این محور با پوشش هزینه‌ای برخی از خدمات و تجهیزات بستری، زمینه کاهش پرداخت از جیب بیماران از حدود 37 درصد به 6 و 3 درصد برای ساکنان شهری و روستایی فراهم شد. البته پوشش بیمه‌ای 10 میلیونی درمحور اول، نقش بسیار تعیین‌ کننده‌ای در موفقیت این طرح ایفا کرد. پرمناقشه‌ترین محور طرح تحول نظام سلامت محور سوم یعنی همان اصلاح نظام تعرفه‌ گذاری بود که به اجرای کتاب ارزش های نسبی تعرفه موسوم است. مرحله سوم با درخواست و محوریت وزارت بهداشت و همکاری شورای عالی بیمه درمانی و بیمه‌ ها درحال اجرا است.

**بررسی عملکرد برنامه بیمه سلامت همگانی
پس از تدوین بودجه سال 1393 و در راستای اجرای مفاد بند الف ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه، برنامه پوشش بیمه سلامت همگانی به‌عنوان اولویت اول سازمان در دستور کار قرار گرفت و مبتنی بر آن نشست‌های تخصصی در اسفند ماه سال 92 در شهر شیراز و بندرعباس برگزار شد و همزمان ستادی با عنوان ستاد اجرای بند الف ماده 38 قانون برنامه در سازمان ذیل معاونت مطالعات و توسعه خدمات بیمه‌ای با حضور مدیران و کارشناسان مرتبط تشکیل شد. خروجی نشست‌ها و جلسات ستاد برنامه اجرایی بیمه سلامت همگانی بود. در این برنامه تأمین مالی اجرای طرح برای پوشش بیمه حدود 6 میلیون نفر از سوی دولت پیشنهاد شده بود.
همزمان با این اقدامات ستاد هدفمند‌سازی یارانه‌ها مقدمات اجرای فاز دوم قانون هدفمندی را در دستور کار خود قرار داد که حاصل این امر پیشنهاد و تصویب تبصره 21 قانون بودجه سال 1393 قانون بودجه کل کشور و متعاقب آن تصویب آیین نامه اجرایی تبصره 21 قانون بودجه در مورخ 16 فروردین 1393 بود که بطور مشخص مبلغ 8000 میلیارد ریال برای پوشش بیمه سلامت همگانی پیش‌بینی شده بود.
از چالش های اساسی سازمان برای پوشش همگانی، میزان مشارکت مالی بیمه شدگان در پرداخت حق بیمه یا رایگان بودن حق بیمه و تأمین آن توسط دولت بود که همواره در مباحث کارشناسی مورد بررسی قرار می‌گرفت، زیرا مشارکت متقاضیان بیمه با فرض نیازمند بودن اکثر فاقدین بیمه باعث می‌شد تا اصل هدف محقق نشود و گروه کثیری از مردم به دلیل ناتوانی در تأمین حق بیمه از یکسو و نبود فرهنگ بیمه از سوی دیگر عملاً تحت پوشش قرار نگیرند و از طرف دیگر عدم مشارکت بیمه شده هم عملی غیر کارشناسی و غیر بیمه‌ای تلقی می‌شد.

** مهمترین اقدامات بیمه سلامت ایران
در جلسه مورخ 19/1/93 ستاد هدفمندی یارانه‌ها تصمیم گرفته شد تا پوشش بیمه‌ای افراد فاقد بیمه به‌صورت رایگان انجام گیرد.
طرح بیمه سلامت همگانی که بصورت رایگان از ابتدای سال 1393 به مرحله اجرا درآمد و در مدتی کمتر از یکسال (اسفند 93) نزدیک به 5/9 میلیون نفر(بیش از 10درصد جامعه) از رهاورد اجرای این طرح به‌طور رایگان تحت پوشش بیمه درمانی قرار گرفتند، پوشش این حجم از جمعیت در فرصتی کوتاه و نحوه اجرای آن اتفاق بزرگی در نظام سلامت ایران بشمار می ‌رود ‌طوری که در زمان اجرا دارای بازتاب‌های جهانی بود، اما با وجود این کار بزرگ ، بعضاً رایگان بودن مورد نقد برخی از کارشناسان و صاحبنظران قرار گرفت.
براساس تحلیل انجام شده از یک پژوهش که با استفاده از داده‌های واقعی طرح هدفمندی از سوی وزارت رفاه صورت گرفته است، 91درصد از خانوارهای دارای عضو بیمه شده بیمه سلامت همگانی دارای درآمد ماهانه زیر یک میلیون تومان و حدود 47 درصد از خانوارهای دارای عضو بیمه شده بیمه سلامت همگانی فاقد هرگونه درآمد بوده و در فقر مطلق به سر می‌برند که البته این رقم 7درصد هم بیشتر از برآوردی است که در مطالعه فوق بدست آمده است.
با توجه به نتایج این پژوهش، بیش از نیمی از جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت همگانی (57درصد) ساکن مسکن‌های غیر ملکی از جمله مسکن اجاره‌ای بوده‌اند. همچنین این افراد از نظر سطح تحصیلات (71درصد) عمدتاً دارای سطح دیپلم و زیردیپلم هستند. نیمی از جمعیت تحت پوشش نیز طی یک سال قبل از دریافت پوشش بیمه سلامت همگانی فاقد هرگونه پوشش بیمه‌ای بودند. همچنین نزدیک به 40 درصد از افراد تحت پوشش فاقد هرگونه درآمد بوده و در فقر مطلق به سر می برند و البته 90درصد از افراد تحت پوشش نیز دارای درآمد ماهانه یک میلیون تومان در ماه هستند. بنابراین می‌توان نتیجه گرفت که افراد تحت پوشش بیمه همگانی سلامت از نظر اشتغال و درآمد در پایین‌ترین دهک جامعه قرار داشته و استحقاق دریافت پوشش بیمه‌ای سلامت همگانی را بطور رایگان داشته ‌اند.
در سال 1392 پوشش جمعیت کشور از نظر بیمه‌های پایه درمان برابر 90 درصد بود که با اجرای طرح بیمه همگانی سلامت برای پوشش افراد فاقد بیمه سلامت، جمعیت تحت پوشش بیمه پایه سلامت تا سال 1396 بالغ بر 97 درصد کل جمعیت کشور را شامل شود که حدود 90 درصد آنها ساکنان حاشیه شهرها بوده‌اند و از طریق سازمان‌ بیمه سلامت تحت پوشش بیمه پایه درمان قرار گرفته‌اند.
به منظور عمق بخشیدن به پوشش بیمه‌های سلامت و کاهش پرداخت از جیب مردم در هنگام برخورداری از خدمات سلامت، در طی سالهای گذشته کاهش پرداخت از جیب در اولویت برنامه‌های دولت قرار گرفته است. این میزان در بخش بستری بیمارستان‌های دولتی از 40% به حداکثر 8 درصد کاهش یافته است. به منظور جبران هزینه‌های این اقدام در سال 1395 بالغ بر 8000 میلیارد تومان اوراق خزانه اسلامی منتشر شد.
کاهش خانوارهای مواجه با هزینه کمرشکن یکی دیگر از مهمترین اقدامات بیمه سلامت ایران بود؛ از آنجا که افراد مبتلا به بیماری‌های خاص و سرطان برای تهیه دارو و ملزومات مورد نیاز خود مجبور به پرداخت هزینه‌های هنگفت بودند از این رو در طرح تحول سلامت به منظور جلوگیری از افتادن جمعیت مواجه با هزینه‌های کمرشکن سلامت که 7 درصد بیماران بستری شده زیر خط فقر هستند، بسته ویژه‌ای شامل کاهش فرانشیز خدمات دارویی و درمانی بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج و همچنین پرداخت بخشی از هزینه‌ها از محل هدفمندی‌ یارانه‌ها در نظر گرفته شد و بعد از گذشت دو سال جمعیت مواجه با هزینه‌های کمرشکن از 7 درصد در سال 1392 به 6 درصد در سال 1395 کاهش یافته است.
افزایش سهم بیمه‌ها از گردش مالی بخش سلامت را هم می توان از دیگر اقدامات قابل توجه بیمه سلامت برشمرد؛ با توجه به مفاد بند 2-7 سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری مبنی بر مدیریت منابع بخش توسط بیمه‌ها، اعتبارات مربوط به 1 درصد مالیات ارزش افزوده ، بخشی از اعتبارات مربوط به هدفمندی یارانه‌ها و یارانه دارو از طریق نظام بیمه با مدیریت وزارت بهداشت و درمان هزینه شده است و سهم بیمه‌ها از گردش مالی بخش سلامت از 17 درصد در سال 1392 به 18 درصد در پایان سال 1394 افزایش پیدا کرده است.
اجرای طرح بیمه همگانی و رایگان سلامت به میزان 10 میلیون نفر در دوره دولت یازدهم، گسترش بیمه خدمات سلامت و پرداخت هزینه کمتر از جیب مردم ( فرانشیز 10 درصد در بیمارستان‌های دولتی و اعمال فرانشیز 5 درصد برای روستائیان)،ا رتقاء سطح حمایتی بیمه‌ای و درمانی از اقشار آسیب‌پذیر از جمله حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج، افزایش تعداد داروهای مشمول یارانه، گسترش پوشش بیمه‌ای به بیش از 300 خدمت از جمله اقدامات قابل توجه این بیمه است.
محمدجواد کبیر مدیرعامل بیمه سلامت ایران در گفت وگو با خبرنگار اجتماعی ایرنا اعلام کرد که 17 تا 20 هزار نفر تیم سلامت در سطح مراکز ایفای نقش می کنند و 500 مراکز درمانی شبانه روزی که خدمات فوریتی را هم عهده دار است، به این بیمه شدگان خدمات ارائه می دهد.
به گفته وی، 600 بیمارستان در بخش دولتی طرف قرارداد سازمان بیمه سلامت ایران است. 130 هزار بیمار خاص مانند بیماران هموفیلی، ام اس، پیوند کلیه و برخی سرطان ها تحت پوشش این سازمان و سازمان تامین اجتماعی قرار دارند که تلاش می شود خدمات این افراد رایگان ارائه شود.

**آخرین وضعیت بیمه سلامت
با وجود بهبود وضعیت نظام سلامت از طریق برنامه‌های اجرایی مذکور در سال‌های اخیر، دولت راهبردها و اقدامات اصلی را برای بهبود مستمر وضعیت نظام بیمه سلامت و افزایش رضایت مردمدر نظر گرفته است که اصلاح تدریجی نظام پرداخت از اف . اف. اس (حق الزحمه بابت خدمات) به دی. آر. جی، ستقرار پرونده الکترونیک سلامت برای کل جمعیت بیمه شده ، اجرای گام به گام نظام ارجاع و پزشک خانواده در سطوح 1 و 2 و حذف همپوشانی بین سازمان‌های بیمه ‌گر و ارتقاء خدمات از طریق منابع حاصله از این اقدام، از جمله آنهاست.
راهبردهای دیگر دولت در بخش بیمه سلامت ایران عبارتند از: تدوین راهنماهای بالینی برای خدمات درمان گرانقیمت و پر هزینه، تدوین ساز و کار لازم برای شناسایی پزشکان پر هزینه و قطع همکاری بیمه‌ها با این افراد با هماهنگی دستگاه‌های اجرایی ذی‌ربط به منظور کاهش هزینه‌های غیرضرور، افزایش جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت از 90 درصد در سال 1392 به 97 درصد در پایان سال 1395 ، کاهش سهم پرداخت مستقیم از جیب مردم برای هزینه‌های سلامت از 60 درصد در سال 1391 به کمتر از 50 درصد در سال 1395 ، کاهش درصد جمعیت مواجه با هزینه‌های کمرشکن سلامت از 7 درصد به 6 درصد و رایگان بودن سهم مشارکت بیمه شده افراد تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی و افراد غیر تحت پوشش با تشخیص نهادهای مذکور برای پوشش بیمه درمان.
براساس این گزارش تعیین سهم مشارکت سایر افراد بر اساس آزمون وسع و به صورت تعیین سهم حق بیمه از 15% تا 100 درصد است.