به گزارش پایگاه خبری«عصر اعتبار»، دکتر سید داود حسینی طی گفت وگویی با اشاره به مسائل و جزییات بیمه های درمان تکمیلی و نرخ حق بیمه ها ، به تشریح مهم ترین برنامه ها و اهداف این معاونت پرداخت .

مهم ترین بخش های این گفت وگو به شرح زیر است :

معمولا در آسیب‌شناسی بیمه‌های درمان که در واقع همان بیمه‌های درمان گروهی هستند، دو نوع آسیب شناسایی می‌شوند؛ اولی عدم استقبال از بیمه‌های درمان گروهی و دومی نارضایتی بیمه‌شدگان است. در این باره چه فکر می‌کنید؟

در مورد عدم استقبال از بیمه‌های درمان تکمیلی باید کفه دیگر ترازو را نیز در نظر بگیریم و بدانیم در مقایسه با چه نوع بیمه‌ای قرار دارد. اگر مقیاس بیمه های اجباری است و مردم اختیار ندارند و رضایت شان در آن زمینه نیز باید بررسی شود تا مشخص شود که چه میزان مورد استقبال قرار می‌گیرند. اما به طور کلی بیمه درمان تکمیلی در کشور ما سابقه چندانی ندارد. تنها نزدیک به 20 سال است که صنعت بیمه وارد حیطه بیمه درمان گروهی یا تکمیلی شده است. اتفاقا به نظرم از بیمه درمان تکمیلی استقبال نسبتا خوبی شده است. زیرا تمام ارگان ها، سازمان‌ها و صنایع خصوصی بزرگ و دولتی به نوعی درخواست پوشش بیمه تکمیلی دارند. اما در مورد دوم تا حدودی با شما موافقم. معتقدم که نارضایتی بیمه‌شدگان در بحث بیمه درمان وجود دارد.

به نظرتان دلایل این نارضایتی چیست؟

باید دقت داشته باشیم که افراد به این نیت درخواست بیمه تکمیلی می‌دهند که تمام هزینه های بیمار پوشش داده شود و هر چیزی که پزشک تجویز می‌کند از سوی شرکت بیمه تکمیلی پرداخت شود. در صورتی‌که برخی محدودیت ها و معذوریت هایی وجود دارد. برای مثال آیین نامه‌هایی که از سمت مقامات تدوین و ابلاغ می‌شود. این محدودیت‌ها به هر صورت بایستی اعمال شود، برای اینکه بر اساس حق بیمه ای که از شرکت های بیمه گذار دریافت می‌شود سقف و محدودیت‌های خاصی در قرارداد نیز لحاظ شده‌است. مشکل اساسی در این میان عدم اطلاع بیمه شدگان از بندها و مفاد قرارداد است. بیمه شدگان این تصور را دارند که کلیه خدمات پزشکی و با هر قیمتی که باشد باید از سوی بیمه‌گر پرداخت شود. این اتفاق عملا نمی افتد. خیلی از هزینه ها زیبایی است و خیلی از آزمایشات، آزمایشات غربالگری هستند و در تعهد شرکت های بیمه نیست. مجموعه این شرایط ممکن است باعث ایجاد نارضایتی‌هایی شده باشد. اما سال جاری اتفاقاتی در رابطه با تغییر تعرفه ها افتاده است. بحث نظام سلامت و تامین سلامت شهروندان موضوع کاملا پیچیده ای است. وزارت بهداشت به این بحث ورود کرده است و نیت خیر وزارت بهداشت مورد شک نیست. مرحله دوم تغییر نظام سلامت نیز با همکاری دولت و سایر ارگان‌های دست اندرکار صورت گرفته است. ولی در مرحله سوم تغییر نظام سلامت، افزایش تعرفه ها، محدودیت هایی را برای شرکت های بیمه گر ایجاد کرده است و در نهایت بیمه گر مجبور می شود حق بیمه  را افزایش دهد .

معمولا این موضوع نیز مطرح می‌شود که مرز مشخصی بین تعهدات بیمه‌گر اولیه و بیمه‌گر تکمیلی وجود ندارد و اگر وجود دارد بیمه‌شونده از آنها مطلع نیست. در این زمینه چه کارهایی می‌تواند صورت بگیرد؟

در ابتدا باید توضیح دهم که بیمه‌گران پایه معمولا از طرف سازمان تامین اجتماعی، سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح، بنیاد مستضفان و سایر ارگان‌های دولتی ارائه می شود. اما بیمه درمان تکمیلی توسط شرکت‌های بیمه‌گر خصوصی ارائه می‌شوند و بنابراین از بودجه نصیبی ندارند. اما صرف تعهداتی که بیمه گر پایه بر عهده می‌گیرد، شرکت بیمه‌گر تکمیلی بقیه تعهدات را بر عهده بگیرد، نیست. در واقع برخی از خدمات پزشکی هستند که بیمه گر پایه اصلا وارد آنها نشده است، ولی بیمه های تکمیلی آن زمینه‌ها را نیز تحت پوشش دارند. به عنوان مثال هزینه تعویض مفصل، هزینه لیزیک و جراحی سزارین انتخابی توسط بیمه گر پایه تعهد نشده است، اما شرکت‌های بیمه‌گر تکمیلی آنها را تحت پوشش قرار می‌دهند.

در بحث غربالگری اشاره داشتید که بیمه های تکمیلی وارد نشده اند...

درست است که پیشگیری بر درمان اولویت دارد. اما بایستی ساختار مناسب آن نیز در جامعه ایجاد شود. منظورم این است که در صدر تمام سازمان‌ها، وزارت بهداشت باید در این زمینه جدی عمل کند. بودجه مناسب پیشگیری در نظر گرفته شود. راهنماهای بالینی باید طراحی شود. بیمه گر پایه باید این بحث را قبول کند و به تدریج ما باید به سمت پیشگیری و غربالگری پیش برویم. غربالگری در راستای تشخیص و درمان نیست و یک مرحله پیش‌تر از تشخیص است. در جامعه افرادی هستند که با مراجعه به پزشک خود درخواست انواع و اقسام آزمایشات را می‌دهند و در واقع این پزشک نیست که نیاز به آزمایش خاصی را احساس می‌کند، بلکه افراد هستند به منظور کنترل سلامتی انواع و اقسام آزمایشات و تصویر برداری های غیرضروری را انجام دهد. بنابراین ورود بدون ساختار و بدون برنامه ریزی هم برای بیمه گر پایه  به شدت زیان‌آور است و هم برای بیمه گر تکمیلی. در این رابطه باید کار شود. اخیرا درباره بیماری‌های مادرزادی، تست‌های غربالگری که ضرورت آنها تایید شده است، تحت پوشش بیمه های تکمیلی قرار گرفته‌اند. این موضوع نیز اخیرا در آیین نامه شماره 75 بیمه مرکزی آورده شده و در بقیه موارد نیز شاید در سال های آتی بشود ورود کرد ولی با ساختار درست بر اساس جنس، سن و سایر شرایطی که وجود دارد.

مشکل دیگری که به نظر می‌رسد باعث نارضایتی بیمه‌شدگان می‌شود، معمولا بروکراسی اداری است که بیمه‌شده در دریافت خسارت با آن مواجه است. فرد ناچار است مطابق ضوابطی که بیمه‌ گر تکمیلی جهت احراز هزینه اعلام کرده است، اسناد بسیاری را آماده کند و این موضوع مسلما در زمان بیماری چندان مطلوب نیست و در برخی موارد  موجب می شود که بیمار جهت دریافت خسارت اقدام نکند. در این باره چه فکر می‌کنید؟

این مشکل پیش‌تر محسوس‌تر بود. اما الان با توسعه تکنولوژی مقداری تسهیل شده است. در این باره فکر می‌کنم که شرکت‌های بیمه‌گر بایستی دستورالعمل‌ها را بازبینی کنند و مدارک احراز هزینه غیرضروری را حذف کنند. شرکت بیمه دانا معمولا سعی می کند دستورالعمل های خود را به روز ‌کند. چون این دستورالعمل ها به طور سنتی تهیه شده و عموما کپی برداری از دستورالعمل‌های بیمه گر پایه بوده اند. ولی با به روز رسانی مدارک احراز هزینه، این مشکل نیز بر طرف خواهد شد.

بعضی معتقدند که نرخ حق بیمه تکمیلی بالاست و در بین بیمه شدگان ایجاد نارضایتی می کند و حتی ممکن است باعث شود که بیمه شونده از بیمه تکمیلی منصرف شود. آیا این طور است؟

طراحی تعرفه بر اساس هزینه هاست. شرکت های بیمه بایستی به گونه ای این تعرفه ها را طراحی کنند که با واقعیت های هزینه ای آنان همخوانی داشته باشد. علیرغم این موضوع بر اساس آمارها در بخش بیمه های تکمیلی درمان هیچ سودی متوجه شرکت های بیمه‌گر درمان نشده است. بر اساس رقمی که بیمه مرکزی اعلام کرده است، سال گذشته میزان خسارتی که بیمه‌گران در بخش درمان پرداخت کرده‌اند 117 درصد بوده است. ضریب خسارت نشان می دهد که حق بیمه دریافت  شده  نسبت به خسارت های پرداختی زیاد نیست. ضمنا هیچ محل تامین بودجه ای جز دریافت حق بیمه ها وجود ندارد. برای طراحی حق بیمه درمان، شاید بیش از 20 عامل مد نظر گرفته می شوند. این رشته از بیمه ریسک بالایی دارد. درست است که متوسط سنی و تعداد بیمه شدگان و منطقه جعرافیایی نیز موثر است. فاکتورهای متعددی برای محاسبه نرخ فنی در نظر گرفته می‌شود و اینگونه نیست که نرخ ثابتی به تمام شرکت‌های متقاضی ارائه شود. اما افزایش نرخ ها به دلیل تغییر در کدهای خدمات درمانی است. منظور وزنی است که در تعرفه ضرب می‌شود و میزان دستمزد پزشک را مشخص می‌کند. به این شکل تعرفه‌ها ثابت مانده‌اند ولی با تغییر کد یا همان ضریب تعرفه، در واقع میزان دستمزد پزشکان بالا رفته است. برای مثال کدی از 9/2 به 5/14 واحد افزایش یافته است و این به معنی افزایش 7 برابری دستمزد پزشک است. البته کدهایی هم بوده‌اند که کمتر افزایش یافته‌اند ولی به طور متوسط 210 درصد افزایش تعرفه جراحی و نزدیک به 70 درصد افزایش تعرفه سایر خدمات نتیجه این دست‌کاری در تعرفه ها بوده‌است. بنابراین شرکت های بیمه‌گر ناچار بوده‌اند که حق بیمه‌ها را افزایش دهند که البته نارضایتی‌هایی را نیز در بر داشته است.

در حال حاضر معاونت اشخاص در چه وضعیتی است و  چه برنامه‌هایی را برای آینده در نظر دارید؟

در این مقطع که بیمه‌های درمان عملا برای شرکت‌های بیمه‌گر سودآور نیستند، تلاش معاونت اشخاص بر این است که تمرکز خود را بر بیمه‌های عمر و پس‌انداز بگذاریم. این نوع از بیمه های اشخاص در کشور ما مغفول واقع شده‌اند و بخشی از پایین بودن ضریب نفوذ بیمه به طور کلی در ایران به خاطر غفلت از بیمه‌های عمر و پس‌انداز است که در تمام کشورهای دنیا از جذاب‌ترین رشته‌های بیمه هم برای بیمه‌گران و هم برای بیمه‌ گذاران محسوب می‌شوند. شرکت بیمه دانا در این زمینه پتانسیل بسیار خوبی دارد. به همین دلیل سمینارهای متعددی در رابطه با بیمه های زندگی برگزار شد. برخی از این سمینارها پیشتر در زمان دکتر عطری برنامه‌ریزی شده بودند، اما برخی دیگر از سمینارها نیز توسط تیم‌ جدید برنامه‌ریزی و اجرا شد. از جمله این سمینارها، سمینار نمایندگان برتر بیمه عمر بود که بتوانیم از تجربیات آنها استفاده کنیم و همان ها را به صورت کتابچه ای برای همه نمایندگان ارسال کنیم. برای اینکه در زمینه بیمه‌ها ی عمر بستر سازی کنیم. در واقع بخشی از این بستر سازی باید برای مردم توسط قانونگذاران، رسانه های رسمی و دولت صورت بگیرد. همینطور در پی ایجاد تشویق برای نمایندگان بنابر مصوبه هیئت مدیره هزینه صدور برای نمایندگان دیده شده‌است که در واقع می‌تواند به تشویق نمایندگان در فعالیت بیشتر در زمینه بیمه‌های عمر منجر شود.

جهت دریافت آخرین اخبار از طریق تلگرام به کانال اختصاصی عصر اعتبار  ( https://telegram.me/asretebar ) بپیوندید. برای دریافت آخرین نسخه از نرم افزار تلگرام اینجا را کلیک کنید.